早期精神分裂症的症状是什么？早期精神分裂症怎么治疗？

　　无论从生物学或是方法学角度而言 都是一个十分复杂的疾病 精神分裂症的和发病机制 治疗和预防 一直是精神病学研究的中心课题 传统医学模式强调生物性的 按照这一观点 精神分裂症属于原因不明的疾病 因为 自从发现致病微生物后 人们习惯把各种疾病的都看成是单一的因素 如果找不到单一就认为是“未明” 许多常见疾病都可以认为是未明 例如高血压 胃溃疡等 精神分裂症当然也属于这一类 不过 这一传统概念已有所变化 反映在20世纪70年代以来疾病模式的变化方面 即由原来的生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式 这意味着对多数疾病来说 其发病不是绝对地取决于单一因素 例如感染结核分枝杆菌后不一定就患肺结核(实际上多数不患肺结核) 是否患病还决定于本人当时的精神和躯体状况 而这些又和其环境条件密切相关 就精神分裂症而言 有些人认为它也是由许多因素综合作用引起的 有人甚至认为 即使在将来 也无法找出能解释所有精神分裂症的单一致素 因此本文介绍的学研究将涉及临床遗传学 分子遗传学 脑影像学神经发育和心理社会因素等多个领域。

　　人脑作为一个有着严密保护结构的复杂器官 其功能也十分复杂；研究中 一般较难取得大量活体脑标本；而且精神分裂症患者或是认知能力受到损害 或是无法按要求与科研人员进行合作；加之长期使用抗精神病药物 使得脑内生化状况发生变化 进而影响脑部的结构 功能或其他方面；停药又会导致精神症状反复；症状的多样性也是研究的一个难点 如同一个患者 在不同时间会发生症状波动；此外 症状多样性和波动性又会因抗精神病药物的使用而不易识别 等等 上述种种情况共同构成精神分裂症研究的复杂性 正是由于这些研究的复杂性 所以在精神分裂症的学研究中困难重重 故迄今为止 该病原因尚未完全阐明。

　　一 遗传因素

　　群体遗传学研究结果证明 精神分裂症属于多基因遗传的复杂性疾病 其遗传度为60％～80％ 因此遗传因素是精神分裂症最可能的一种素质因素 最早的家系研究发现 精神分裂症患者亲属罹患该病的概率高于一般居民数倍 患病率随血缘关系的密切程度而增加；先证者病情越重 亲属患病概率越高 Kallmann(1938)统计1 087名精神分裂症先证者亲属中的发病率 各级亲属中的发病几率(Morbidityriskrate)为4.3％～16.4％ 其中以子女 同胞及父母最高 上海(1958)对1198例精神分裂症患者54 576名家属成员的调查 近亲中以父母及同胞的精神分裂症患病率最高 精神分裂症孪生子的研究 发现单卵孪生的同病率是双卵孪生的4～6倍(Kallmann 1946；Kringlen 1967) 为排除本病发生的环境因素而进行的双生子和寄养子研究发现 同卵双生子(MZ)同病率为双卵双生子(DZ)的3倍；父母为精神分裂症患者 其子女被寄养后患病率与不被寄养者相同 明显高于父母正常的寄养儿 Heston(1966)将本病患者母亲的47名子女自幼寄养出去 由健康父母抚养 与50名双亲健康者的子女作对照 至成年后 实验组有5人患精神分裂症 22人有病态人格；对照组无精神分裂症病人 9人有病态人格 差别有显著性 提示遗传因素在精神分裂症中的重要地位。

　　20世纪80年代Sherrington进行了相应染色体区域的连锁分析研究后(SherringtonR 1988) 提出在第5号染色体长臂有一导致精神分裂症的显性基因 1年后 Sherrington课题组在进行了大规模样本研究之后 又撤销了该假说 目前 多数作者认为寻找控制精神分裂症发病的某一特定基因几乎不太可能 大量的实验研究结果提示 精神分裂症可能是多基因遗传 由若干基因的叠加作用所致。

　　Gottesman等(1982)复习了有关精神分裂症的遗传文献并结合自己的研究总结了18点 作为20世纪对精神分裂症进行临床遗传研究的小结。

　　1 精神分裂症的终身患病危险度为1％(到55岁为止)。

　　2 与精神分裂症患者(先证者)的血缘关系越近 其危险度越高。

　　3 先证者病情严重程度及其亲属中患者的人数多少 与其危险度成正比。

　　4 危险度没有明显的性别差别(即可排除伴性遗传)。

　　5 同卵双生子(MZ)患精神分裂症的同病率为双卵双生子(DZ)的3倍 为一般人口的35～60倍。

　　6 有一半的MZ不发病。

　　7 这一半不发病的MZ 其子女的患病率与发病患者的子女相同 说明其基因型有不完全外显的表现。

　　8 MZ分别抚养及在一起抚养 其同病率相同(说明共同抚养的同病率并非由于情感接触紧密所致)。

　　9 精神分裂症患者的子女在新生儿即由别人抚养者 其患病率与患者自己抚养者相同(说明其患病的主要原因不是后天的教养方式或其他疾病问题)。

　　10 精神分裂症患者的领养者(养父母)的患病率不高(说明分裂症不是由某种生物所致的传染病或心理因素“传染”的)。

　　11 正常人的子女由别人领养 其养父母的一方有精神分裂症 并不使所领养的子女患病率增高 从而否定了精神分裂症是由于从小受父母病态的教养方式所引起的。

　　12 脑外伤或癫痫后出现分裂症样精神病的患者 其家族中精神分裂症的患病率并不增高。

　　13 对没有精神分裂症家史的人来说 没有一种特定的环境因素可以毫无例外地引起精神分裂症。

　　14 精神分裂症的患病率与社会阶层有关 在贫困阶层比较多见 但大多数是由于患病而沦为贫困阶层的。

　　15 一般双生子本身的患病率并不比一般人高 从而否定了成为双生子这一情况本身就会成为精神刺激 及双生儿容易产生围生期创伤 因而易患精神分裂症的看法。

　　16 儿童期的主要精神病(例如儿童孤独症)与精神分裂症没有什么关系。

　　17 多因子 多基因的遗传方式最能说明上述事实。

　　18 以目前的手段 在精神分裂症发病前 尚无法予以识别。

　　但有学者对上述研究提出质疑 如至少一半MZ不发病 是否说明环境也起一定的作用；不同病的MZ能以同样高的频率遗传疾病 除了说明存在不完全外显外 是否还与两者的“微环境”不同有关；某些研究结果的不一致是否受到诊断标准不一致的影响；等等 Murray(1985)等学者因此认为 精神分裂症的有两个独立的机制 一个是以遗传因素为主 另一个以环境因素为主 此观点符合目前的研究潮流 但有待得到研究证实。

　　二 神经生化病理的研究

　　神经生化 生理 精神药理等神经科学的迅速发展 以及脑成像技术在临床研究工作中的应用 推动了本病神经生化基础的研究 主要有以下几个方面：

　　1 多巴胺功能亢进假说：多巴胺功能亢进假说主要来源于精神药理方面的研究 拟精神病药物苯丙胺能使正常人引起与急性精神分裂症妄想型的症状 苯丙胺的药理作用是在中枢突触部位抑制DA的再摄取 使受体部位多巴胺的含量增高 此外 抗精神病药物的药理作用是通过阻滞DA受体的功能而发挥治疗作用 是DA受体阻滞剂 以后进一步证实抗精神病药物的效价是与D2受体亲和力强弱有关 但氯氮平是例外 在一般临床治疗剂量下 与D2受体亲和力弱而与D4受体的亲和力较高 此外 抗精神病药物的疗效对精神分裂症并无特异性 对躁狂症亦同样有效。

　　支持DA功能亢进假说的直接证据来自对病人DA受体的研究 Crow(1984)等用3H-spiperone与病人脑标本的受体结合法 发现基底神经节和伏隔核D2受体数目增加 以后研究发现与病人生前评定的阳性症状呈正相关(r=0.70) 而阴性症状则否 高香草酸(HVA)是DA的代谢产物 有数个研究资料发现血浆HVA与病人精神症状呈正相关 精神症状较重者 血浆HVA水平较高(Picker 1986) 但亦有资料表明慢性精神分裂症血浆HVA较正常人低。

　　PET研究：采用恰当核素标记的DA配体(ligand) 可对病人脑内DA受体结合力进行定量研究 一项以11C-methylpiperone为配体的研究报道 未发现精神分裂症病人D2受体密度在纹状体内有不同(Tune 1985)；另一项用11C-raclopride作配体测定D2受体 发现精神分裂症在苍白球D2受体数目较正常人高(Crawley 1986)。

　　但是 本病DA受体的功能最终结论 还有待更多的研究工作。

　　2 谷氨酸生化假说：谷氨酸是皮质神经元的主要兴奋性递质 是皮质外投射神经元和内投射神经元的氨基酸神经递质 用放射性配基结合法(Radioligandbindingmethod)研究精神分裂症病人尸检脑组织谷氨酸受体：藻氨酸(Kainic.Acid KA) α-氨基-3-羟基-5-甲基-4异嗯唑(AMPA)和N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA) 发现KA受体结合力在边缘皮质(特别在海马部位)下降；而AMPA和NMDA受体结合力在前额部增高。

　　有研究发现精神分裂症病人海马和前额皮质内NAAG水平升高 与其相联系的酶NAALADase含量下降 NAALADase存在于谷氨酸神经元内 使神经元内的谷氨酸化合物NAAG(N-acetylaspartylglutamate)分解为NAA和谷氨酸 用1H-MRS影像技术(Single-VoxelProtonMagneticResonanceSpectroscopy)能在活体脑的多个部位同时进行谷氨酸化合物及其代谢酶含量的测定 发现精神分裂症病人的NAA在海马喙突和前额皮质的背外侧 与对照组相比明显下降 此结果与精神分裂症病人尸检NAALADase活性的结果是相一致的 支持精神分裂症病人在某些局部有谷氨酸化合物及其代谢酶通路的神经生化病理(WeinbergerDR 1997)。

　　在临床方面 谷氨酸受体拮抗剂 如PCP(phencyclidine 苯环己哌啶) Ketamine和其他NMDA受体拮抗剂在人类可引起一过性精神症状 出现幻觉和妄想 使BPRS评分上升 亦能引起阴性症状 推测NMDA受体功能障碍在精神分裂症的病理生理中起重要作用。

　　NMDA受体不仅能为谷氨酸(glutamate)激活 同时亦能为甘氨酸(glycine)激活 后者能在NMDA复合体的激动剂(agonist)部位结合 在动物实验中给大量甘氨酸通过血脑屏障能使中枢甘氨酸含量上升 能逆转NMDA拮抗剂的行为效应 在临床研究中 高剂量的甘氨酸(>30g/d)能使精神分裂症的阴性症状有明显改善 提示甘氨酸的治疗可能成为处理精神分裂症阴性症状的新途径(JavittDC BallA 1999) 提高了研究工作者对这方面工作的兴趣。

　　3 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说：对谷氨酸神经递质重要性的认识 并不排除对DA以及其他系统功能的作用 M.Carlsson(1990)指出：大脑皮质控制感觉输入和警觉水平的功能 是通过包括了纹状体 丘脑 中脑网状结构的反馈系统完成的 刺激DA机制可增加感觉输入和警觉水平；而皮质纹状体谷氨酸系统则起抑制作用 故作者认为精神分裂症是由于皮质下DA功能系统和谷氨酸功能系统的不平衡所致。

　　三 环境中的生物学和社会心理因素

　　精神分裂症的发生 除遗传因素在中起重要作用外 环境中的心理应激和躯体疾病的影响 一直是本病学研究的重要方面 许多材料说明 精神分裂症与心理社会因素有关 但迄今为止还未能发现能决定发生精神分裂症的心理因素 有些非常严重的刺激 确实曾在某些过去健康的人身上引起过精神病 但引起的是精神分裂症 还是反应性精神病？诊断还有争论 心理社会因素过去称为心因性因素(psychogenic) 该词由Sommer在1894年提出 当时是指“由于观念(idea)引起的病态” 后来扩大了范围 不仅限于观念 还包括经验 情感和环境条件等 所以近20年来 又逐渐改为心理社会因素 Bolton(1984)建议凡是认为与致病有关的心理社会因素都应符合下列条件：必须是合情合理的；必须要在达到生活目标的过程中有打击 挫折作用；必须能根据病前和病后的情况明确地说明这些因素与疾病的关系(Bolton认为Freud的某些解释就是不明确的 无法证实的) 关于精神分裂症心理社会因素的研究大致可归纳为以下几个方面。

　　1 社会心理因素：美国精神病学家和社会学家协作研究调查 发现生活在芝加哥城内贫穷人群的精神分裂症首次住院率最高 以精神分裂症最明显(Faris Dunham 1930～1933) 对纽约附近社区调查的资料发现了患病率与社会阶层呈负相关 患病率在低经济社会阶层与高经济社会阶层之比为9∶1 以低经济水平阶层的患病率最高(HollingheadRedlish 1958) 台湾社区精神疾病流行病学调查资料表明 精神障碍的患病率与社会经济和教育程度呈反比 以无职业或技术性很低的人群患病率最高(林宗义 1953) 中国1982年进行的12个地区精神疾病流行病学协作调查资料 发现与上述相似的关系：精神分裂症的患病率在经济水平低的人群为10.16‰ 无业的人群为7.50‰～25.41‰ 明显高于经济水平高的人群(4.75‰)和就业的人群(2.90‰～6.87‰) 推测可能与物质生活艰难 社会心理应激多有关(沈渔邨 1986)。

　　2 家庭教养环境：有人认为 精神分裂症患者幼年期生活在破裂家庭(父母离异 死亡或出走)者较多 但后来的研究未能证实此观点 又有人发现 患者的父母性格怪异或有神经症者较多 为正常人的1倍以上 还有人发现 患者父母关系不正常(或是各搞一套 或是一方过分依从另一方) 但也有不支持的报道 父母和子女关系的异常在精神分裂症发病中的作用在英 美国家曾被高度重视 这种异常的关系被归纳为两种表现类型 即过分关心(over-involvement)和关心不足(under-involvement) 前者包括过分保护 相依为命等情况 后者包括厌弃 不尊重的想法等 后来的研究发现 过分关心的父母较多 关心不足的较少 对于这种过分关心 究竟是精神分裂症的原因还是结果 仍存在争论 有人认为是原因 因此这种母亲被称为“精神分裂症源性母亲”(schizophrenogenicmother)；有人认为是结果 因为母亲发现自己的孩子比较“脆弱” 所以特别关心保护 另外 还有人研究了精神分裂症患者及其父母的交流(communicating)问题 认为这种父母有很多是不和谐的婚姻 他们之间以及他们与子女的交流常存在问题 彼此不能很好协调 即“家庭交流异常” 这种子女以后容易发生精神分裂症 这种关系的研究虽然承认有这种现象 但不认为是原因 而可能是孩子本身的问题引起的结果。

　　3 性格问题：20世纪初就认为很多精神分裂症是从病前不良性格的基础上发展起来的 大部分是所谓的分裂样性格 病前异常性格常在青春期才充分表现出来 在此以前可以与一般儿童相似 性格问题是否是 还有争论 一般认为不是直接 Bleuler曾认为 精神分裂症患者因为从小有怪异性格 容易跟别人(包括家庭成员)产生格格不入 造成人际关系紧张 进一步发展冲突 又成为可引起发病的心理社会因素 但也有观点认为 精神分裂症与社会和人群的隔离不是 而是患病的结果 由于疾病 患者表现为意志要求减退 认知功能缺损 卫生习惯不良 加之疾病本身的症状 使得患者的就业机会几乎丧失 难以维系中等以上的社会地位 随着疾病的发展 其社会地位还将进一步下降 这一观点得到部分研究结果的支持。

　　4 生活事件：生活事件(一般都指引起不愉快的事件)能否引起精神分裂症 在分析这一问题时必须明确以下几点：

　　①某些生活事件确实可以影响症状的具体表现 但不能因此就确定它是

　　②必须区分某一生活事件是疾病的还是后果 大量生活事件的这种因果关系是很复杂的 只有少数生活事件(如地震 战争)可以说不是个人活动的后果

　　③某一生活事件对这个人有致病作用 对另一个人不一定有致病作用；在此时有致病作用 在另外的时候不一定有致病作用 不能一概而论 因此 在分析生活事件的意义时 必须考虑到个人的过去经历 性格特点 当时处境 躯体情况和社会文化背景等 总的来说 目前倾向于认为生活事件作为单一的因素 不是精神分裂症的。

　　最近早年环境中的应激与成年精神病理的对照研究表明(AgidO ShapivaB 1999)：幼年丧亲(指17岁以前父母死亡或永久性分离)在首次住院精神分裂症和年龄 性别 种族 移民年龄相匹配的76对对照组相比较 明显增加(OR=3.8 P=0.01) 特别是9岁以前丧亲的影响更为明显(OR=4.3 P=0.01)。

　　双亲分离的长期神经生物学的动物研究表明 早年生活经历影响成年动物的应激反应 在动物整个生命过程中 有下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴对应激反应加强 下丘脑促肾上腺皮质释放因子(CRF)在脑脊液中持续升高 垂体CRF受体密度下降 CRF的mRNA水平上升等 作者认为 这可同样应用在人类 早年丧亲可通过对应激反应的变化影响人类精神病理的可伤性(1999)。

　　四 神经发育

　　研究多年来对精神分裂症有着这样的假设 即该病是由于成年早期发生了脑部的病理学改变 这一假说得到Kraepelin的早老性痴呆概念和疾病临床衰退病程的支持 从这一概念设想 大多数的患者在其成年早期发生疾病之前 脑部是相对正常的 而由疾病引起任何脑部的病理改变 会因疾病的进展而变得更明显 这一概念模式与多数已知的发生于成人脑功能障碍相符合 包括代谢性或感染性脑病(遗传性或散发性的)及退行性疾病。

　　从上述假说到病理性神经发育研究 精神分裂症的概念走过了重大的历史变迁 原因在于 出现了皮质发育不良可重复的证据 建立了能解释上述发育不良和疾病临床特点之间关系的神经生物学模式。

　　按照神经发育理论 妊娠第2个3月期神经细胞发生迁移 由此确定皮质神经元的层状排列 定位以及它们之间的内部关系 上述结构会维持一生 即使发生细胞缺失或继发性的病理改变也不会更改 如果这一阶段神经细胞未能成功迁移 则导致皮质发育障碍 精神分裂症大脑异常的研究数据表明 精神分裂症患者存在轻微的多局灶或弥漫性的解剖变异 这种变异发生在发病以前 且较为恒定 另外 皮质细胞结构方面的研究显示 精神分裂症患者存在前额叶 边缘叶皮质以及两者之间的联络结构的遗传性缺陷 到成年早期表现为无法在环境性应激时恰当地调节皮质下多巴胺的活性 上述研究均提示 精神分裂症患者的神经发育有缺损 对于这一发生于妊娠第2个3月期的发育缺损有以下的病原学解释。

　　1 产科异常：产科并发症(OC)作为分裂症的 是以往30年来众多研究的焦点 目前大多数的研究表明 精神分裂症患者的母亲在妊娠和分娩时OC的发生较多 Goodman(1988)认为 OC使发生精神分裂症的危险度增加至少1％ 另外 尽管OC在某些环境中较多见 但这些环境中精神分裂症的发生并未增加 因此OC对精神分裂症的预测较差 他认为是精神分裂症导致了OC 即已经存在的胚胎异常增加了OC的易感性 这种观点正变得越来越肯定 它与神经病理学的研究数据有更多的相容性。

　　2 出生前病毒感染：围生期病毒感染的观点十分具有挑战性 母孕期的病毒感染赫尔辛基一项母孕期环境危险因素的调查研究中 发现精神分裂症母亲在怀孕后半期有较多的躯体疾病 其症状相当于病毒感染 1957年芬兰赫尔辛基有流感A2流行 Mednick对出生于1957年11月15日至1958年8月14日该地区的青年(26.16岁)诊断为精神分裂症者的调查 发现胎儿于第4～6个月暴露于A2病毒流行者 其成年后发生精神分裂症明显高于对照组 作者推测：病毒感染影响胎儿神经发育 与精神分裂症病人皮质神经细胞结构上的紊乱有关 但是这种观点尚不够完善 1957年欧洲的流感病毒调查数据还遗留了很多矛盾 至今无法解决 即使解决了这些矛盾 并获得了阳性结果 流感病毒感染也至多是少数病例的 另外 即使阳性结果从一个侧面强调了第2个3月期的发育障碍 增加了精神分裂症的危险度 关于其机制也很难从病毒的流行学方面来解释。

　　3 母孕期及围生期合并症：丹麦学者Schulsinger对母亲患严重精神分裂症的子女 自1962年开始进行前瞻性调查 作者收集了166名高危儿童出生时助产士的原始资料 产科并发症用0至4级评分 1972年进行追踪 临床有3种情况：精神分裂症 边缘精神分裂症 无精神病 作者发现精神分裂症组的并发症评分显著高于边缘精神分裂症 认为两组的遗传负荷相接近 是否患病取决于环境因素的影响。

　　4 其他学因素：如酒精会对胚胎发育产生负面影响 导致一些可见于精神分裂症的改变 如迁移缺损 皮质容积减少 然而 流行病学数据不支持母亲酗酒是精神分裂症重要危险因素的说法 有研究发现 母亲在妊娠的第1个3月期的饥饿与精神分裂症患儿增加有关 由于这一神经病理学改变的发现与精神分裂症的关系尚不肯定 所以很难将其与其余的神经发育学数据相整合。

　　由于疾病本身的特征 精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病 病情容易反复 每一次复发都有可能导致患者大脑的永久性损伤 认知功能进一步受损 社会功能进一步下降；对于患者家属 复发意味着亲人病情的恶化和多次强制性的住院治疗 必须承担更大的经济负担和情感压力；对于医务工作者 复发会增加治疗的难度 以及最终预后的不理想 因此有效预防精神分裂症的复发已经成为一个需要迫切解决的问题。

　　另外 患者对任何其它疾病都没有特殊的免疫力 反之 由于精神症状 生活自理能力差 罹患其它躯体疾病的机会增多 要指出的是：精神分裂症和其它躯体疾病在治疗上存在着对抗性的矛盾 有以下几种情况：

　　1 精神分裂症并发结核病：因为精神分裂症病人具有生活懒散 退缩 饮食不主动 孤独少动等症状 常导致营养状况下降及机体抵抗力差 所以易并发结核病 如肺结核及肠结核等 并发肺结核的处理方法是：首先请精神科医师和结核科医师会诊 看看两个病各自的严重程度如何 如精神分裂症病情已趋稳定 而肺结核正在活动期 应到结核病医院住院治疗 由精神科医师提供精神科治疗的具体方案；如果相反 则应到精神病医院治疗；如果两种病都很重 则应由两个科的医师通过会诊进行协商 当两种病都很严重时 在治疗上甚为棘手 且存在着很大的矛盾 如肺结核需要充分休息 而精神分裂症患者往往兴奋躁动或受幻觉 妄想支配而到处乱跑 促使结核病恶化；严重的肺结核患者躯体衰弱 使精神病的治疗用药又受到很大限制 因此 这样的病人一定要及时送医院 由有经验的医师给予治疗 目前中国较大的精神病医院都设有结核病区 可收治这一类病人 在50年代以前 精神分裂症患者的结核患病率很高 而近20年来随着精神科医疗水平的提高及精神医学的发展 精神分裂症并发肺结核的患病率逐年下降。

　　2 精神分裂症合并肝脏疾病：较完善的精神病医院都设有收治结核 肝炎的传染病区 当精神分裂症合并传染性肝炎时 可到精神病医院住院治疗 要指出的是 精神分裂症与传染性肝炎在治疗上存在着很大矛盾 因为所有治疗精神分裂症的药物都是通过肝脏解毒的：在肝炎使肝功能下降或衰竭_的基础上 药物会进一步增加肝脏负担而使肝功能恶化；而不治疗精神分裂症 病人的兴奋 打闹同样会促使肝功能衰竭 所以治疗时须权衡利弊。

　　3 精神分裂症合并心脏病：某些抗精神病药物能加重心力衰竭；反之 心脏病可使精神分裂症的治疗受到很大限制 因此 抗精神病药物的使用要视心功能情况而定 病人住院后_的治疗方案应由有经验的医师制订。

　　4 精神分裂症合并其它疾病的处理：精神分裂症患者如患阑尾炎等外科疾病 需到外科进行手术 必要时派精神科护士护理；患了口腔 耳鼻咽喉等疾病 需进行专科会诊 由相关科治疗 总之 精神分裂症患者和健康人一样 可以罹患各种疾病 总的原则是看病人以哪种病为主 如果是以精神分裂症为主 合并的疾病很轻 就住在精神科病房；反之 则住所患疾病的病房 可请精神科医生会诊 提出必要的精神科治疗方案及派精神科护理人员前去护理 目前中国大城市中设备条件较好的精神病医院都配备了内 外 妇等躯体病门诊。

　　1 敏感多疑：对什么事都非常敏感把周围的一些平常之事和他联系起来认为是针对他的如别人在交谈认为是在议论他；别人偶而看他一眼认为是不怀好意有的甚至认为广播电视报纸的内容都和他有关察言观色注意别人的一举一动有的认为有人要害他不敢喝水吃饭睡觉有的认为爱人对他不忠而进行跟踪；

　　2 性格改变：原来活泼开朗热情好客的人变得沉默少语独自呆坐似在思考问题不与人交往；一向干净利索的人变得不修边幅生活懒散纪律松弛做事注意力不集中；原来循规蹈距的人变得经常迟到早退无故旷工工作马虎对批评满不在乎；原来勤俭节省的人变得挥霍浪费本来很有兴趣的事物也不感兴趣等；

　　3 语言表达异常：与其谈话话题不多语句简单内容单调谈话的内容缺乏中心或在谈话中说一些与谈话无关的内容使人无法理解感觉交谈费力或莫名其妙或自言自语反复重复同一内容等；

　　4 睡眠改变：逐渐或突然变得难以入睡易惊醒或睡眠不深整夜做恶梦或睡眠过多；

　　5 情感变化：情感变得冷漠失去以往的热情对亲人不关心缺少应有的感情交流与朋友疏远对周围事情不感兴趣或因一点小事而发脾气莫名其妙地伤心落泪或欣喜等；

　　6 神经衰弱表现：头痛失眠多梦易醒注意力不集中遗精月经紊乱倦怠乏力等诸多不适但无痛苦体验而又不愿主动就医；

　　7 性格改变：一向温和沉静的人性格突然变得固执不讲道理；为一点微不足道的事就大发脾气；疑心重重认为周围所有的人都跟他过不去见到别人讲话就认为别人是在议论或者针对他（她）；

　　8 情绪异常：无故发笑对亲人朋友变得疏远淡漠即不关心他人也不能理会别人对他的关心；有时则是无故的紧张害怕和坐立不安；

　　9 意志减退：原来积极向上的变得马虎不负责任；生活懒散不修边幅缺乏斗志得过且过；

　　10 行为怪异：往日热情乐观的变得沉默不语表情平平；喜独处而不与人交往甚至有时对空叫骂喃喃自语或做些奇怪的动作让人无法理解。

　　一 一级预防

　　从发病机理方面采取措施 预防疾病的发生 二级预防指早期发现 早期诊断和早期治疗 三级预防指预防复发和防止残疾。

　　精神分裂症的发病原因及发病机理迄今尚未充分阐明 所以一级预防难以实施 在二级预防方面 中国外学者作了大量的工作 如诊断标准的统一 标准评定量表的使用 对疾病进行早期的心理社会干预 使二级预防工作进展较快。

　　二 二级预防：

　　在精神分裂症的一级预防尚未能实施以前 预防的重点应放在早期发现 早期治疗和预防复发上 因此要在社区建立精神病防治机构 在群众中普及精神病防治知识 消除对精神病人歧视 不正确的看法 使病人能及早发现和早期得到治疗 在返回社会后 要动员家庭和社会力量 为病人康复创造条件 在社区康复机构的指导和训练下 在家庭的支持下 提高病人社会适应能力 减少心理应激 坚持服药 避免复发 减轻残疾 中国外的经验均说明其重要性和可行性。

　　遗传咨询：遗传素质是精神分裂症发生的因素之一 建议处于生育年龄的病人 在精神症状明显时 不宜生育子女 如双方均患过精神分裂症 建议避免生育 调查资料表明：父母双方均为精神分裂症患者 其子女罹患此病的几率为39.2％ 较父母一方为此病者的子女罹患此病的几率(16.4％)高出1倍左右。

　　精神分裂症是遗传素质和环境中生物学和社会心理因素共同作用下发生的 现有研究资料表明 母孕期病毒感染 围生期的合并症 外伤以及幼年与双亲被迫分离的社会心理应激可对精神分裂症的发生均有一定影响 因此对高危人群的家庭及时进行咨询 注意母孕期和分娩过程的保健 以及对其子女成长发育阶段的心理健康发育环境 以减少胎儿发育成长环境中的生物学和心理应激因素十分重要。

　　三 三级预防：

　　三级预防主要指康复 指利用尽可能取得的条件和时机采取综合的手段 使患者达到最大限度的功能恢复 精神分裂症病人复发率高 及时采取有效措施 尽量让病人不复发或少复发 是重要的防治措施 可以从以下几方面入手。

　　1 出院前的心理治疗：在精神分裂症病人经住院治疗大部分精神症状消失后 自知力部分恢复 通过心理治疗 帮助病人认识自己的精神症状变化的情况 鼓励病人树立战胜疾病的信心 教会病人一些防治疾病复发的方法。

　　2 对患者家属进行健康教育 使病人得到医疗性监护的保证及心理上的支持。

　　3 建立定期门诊随访制度 指导患者服用适量的维持治疗药物 通过药物治疗预防复发 研究表明 维持服药治疗可以有效降低复发率。

　　4 提高全社会的心理卫生知识水平 可以从社区开始进行精神卫生知识的宣教工作 在有条件的社区建立日间工疗站 为精神分裂症病人营造良好的社会环境 帮助他们重返社会。

　　本病目前尚无特异性实验室检查 当出现合并症 如感染等 实验室检查显示并发症的阳性结果。

　　自从提出精神分裂症的概念以来 已从多方面进行过脑形态学变化及某些有毒代谢物研究 尚未取得肯定结果 直至近二三十年 由于检查技术的进步 发现了一些肯定的结果 脑影像学技术研究发现该病存在器质性基础 过去的20年里 影像学技术为人们了解活体脑的功能和结构提供了便利途径 而关于精神分裂症脑部异常的研究主要涉及3个方面 第一 通过CT或MRI寻找使精神分裂症易感性升高的脑部损伤部位；第二 应用功能性影像学技术 如PET SPECT fMRI 观察局部神经元活动情况 从而建立神经系统功能障碍与精神分裂症临床特点之间的相互联系；第三 通过脑组织的分子结构图像 明确神经元功能缺陷的病理过程的本质 如采用PET SPECT观察神经递质受体 或用MRS检测神经化学的变化。

　　1 结构性影像

　　精神分裂症的全脑体积缩小和脑室扩大是比较一致的观点 而且灰质的体积缩小更为明显 CT发现精神分裂症患者脑室扩大而脑组织体积缩小 关于脑组织缩小的部位说法不一 有的认为在颞叶 特别是左侧颞叶 有的认为存在普遍的体积缩小 而以额 颞和枕叶明显 脑室扩大在疾病的早期就可被查出 与病前功能缺损 阴性症状 治疗效果差及认知功能缺损有关 与病程无明显相关性 虽然CT异常具有临床意义 但无诊断特异性 因为同样的异常在AD和酒精中毒的患者中也可见到 部分精神分裂症患者脑室扩大 而另一些具有活动性症状的患者使用多巴胺阻断剂疗效良好 这些现象使Crow(1980)提出精神分裂症两类病理过程的假说 这就是Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症 Crow认为 阴性症状与脑组织缺失和脑室扩大有关 但CT未提供这方面的证据 大多数研究显示 脑室扩大与临床的认知功能和神经心理学功能缺损有关 另一些学者试图寻找特异的认知损害与脑组织缺失的定位关系 如Raine等(1992)发现 额叶体积缩小与神经心理测试中额叶功能检查得分减少相关 以血浆高香草酸水平作为多巴胺能活性的指标 Breier等(1993)发现 精神分裂症患者在药物诱导的应激状态下多巴胺能活性异常增高 并认为多巴胺能反应的幅度与额叶体积呈负相关。

　　MRI的优势是能够区分灰质和白质 能测出特别脑区结构的大小 使精神分裂症脑部结构异常的研究从大体结构异常 发展到研究特异区域的异常 然而 尽管与精神分裂症有关的可能脑区较多 但肯定的区域较少 最早的MRI研究发现 精神分裂症患者存在选择性的额叶 大脑总体积和颅内体积缩小 提示上述异常与神经发育不完善有关 而非日后的退行性改变。

　　关于额叶的变化是众多研究的焦点之一 由于前额叶执行着较多的皮质功能 这些功能在精神分裂症患者中受损明显 包括执行功能 抽象思维和工作记忆能力等 因此对这一部位的研究较多 近年来研究发现 慢性和首发患者中存在额叶萎缩 同时还有丘脑 杏仁核 海马 基底核和颞叶萎缩 其中颞上回的体积缩小与幻听有关 Andreasen是首次用MRI研究并报道额叶缩小的学者 以后有不少研究证实了这一点 如对前额叶皮质进行的研究结果提示 前额叶背外侧皮质区面积与认知能力存在负相关 中国研究人员在对38例精神分裂症和34例对照组脑部MRI的研究中发现 精神分裂症的哈氏值 侧脑室体部指数 第三脑室 左额叶脑沟 胼胝体前后径及面积均与对照组有显著差异 这提示精神分裂症存在侧脑室 尤其是侧脑室前角和第三脑室 左侧额叶脑沟的扩大和胼胝体缩小 再一次表明额叶结构的改变在精神分裂症中的重要意义 该项研究还发现 Ⅱ型精神分裂症患者的侧脑室前角 第三脑室和左额叶脑沟大于Ⅰ型的患者 胼胝体前后径和面积小于Ⅰ型 表明阴性症状与脑萎缩有关 30岁的患者相比 脑部结构异常无差异 由此提示早年的神经发育障碍可能是引起患者脑部异常及后来发生精神分裂症的原因。

　　颞叶-边缘系统对精神活动具有不同寻常的意义 目前大量研究证实精神分裂症患者的这一部位也存在萎缩 体积减小约8％ 以左侧更明显 此外 颞上回的变化与幻听 思维障碍等阳性症状的关系密切 很值得进一步研究。

　　2 功能性影像

　　SPECT研究发现精神分裂症患者脑血流从前到后发生阶梯性改变 最严重的损害发生在额叶 左侧重于右侧 患者几乎每个感兴趣区与其他任何一个感兴趣区的血流灌注之间均存在显著相关性 而在正常人中只有特定区域之间存在相关性 这一结果提示 大脑各区域之间的互动关系在精神分裂症和正常人之间存在差异 可作为精神分裂症脑神经功能变化及失调的一种信号。

　　比较静息和激活状态下精神分裂症患者的脑血流灌注 发现在静息状态时 患者背侧前额叶皮质区血流量显著减少 在激活状态时 正常人该部位的血流灌注增加 而患者并没有增加 未曾用药治疗的精神分裂症患者在静息状态下前额叶灌注高于正常人；在激活状态下患者该部位灌注不会增加 而正常人则会显著增加 提示精神分裂症患者在发病时就存在前额叶功能障碍 与结构性影像学的发现一致。

　　中国研究人员提出 精神分裂症脑血流灌注的异常主要在额叶 并与视觉诱发电位P300振幅的异常相吻合 因此可认为精神分裂症存在额叶整合功能异常 与其阴性症状密切相关 对首发的精神分裂症患者进行认知激活前后的SPECT检查 比较激活前后SPECT图像变化的情况 结果为静息状态下患者与正常人相比 存在颞叶和额叶的灌注改变；激活时 阴性症状为主的患者额 颞叶血流无明显增加 而阳性症状为主的患者上述部位血流灌注增加明显高于阴性症状为主者 症状越轻 增加越明显。

　　晚发和早发精神分裂症的图像特点不尽相同 前者表现为双侧额叶和颞叶血流灌注下降 左半球与右半球的灌注比值下降 左颞叶血流灌注下降对判别患者和对照组最敏感 后者也表现为额叶的低灌注 左额更明显 但颞叶血流灌注下降不明显。

　　精神分裂症各症状群的脑血流灌注特点研究表明 思维形式障碍及夸大妄想与双侧额叶及颞叶灌注正相关；妄想观念 幻觉行为及猜疑与双侧额叶 扣带回 左侧颞叶和左侧丘脑灌注负相关；阴性症状中刻板思维与左额叶 左颞叶及左顶叶灌注负相关 经药物治疗及临床症状改善后 残存的阳性症状与脑局部血流灌注之间无相关性 而阴性症状与双侧额叶 颞叶 扣带回 基底核及后脑的灌注负相关。

　　以SPECT技术作为研究药物作用机制的手段 该方面的研究主要包括抗精神病药对局部脑血流灌注的影响及其与临床疗效关系 以及药物治疗前后特定部位的受体结合率的变化 血流灌注方面的研究结果不尽一致 从某种程度上提示抗精神病通过作用于特定的受体和神经递质 而不是通过改变局部脑血流灌注起效 神经递质方面的研究发现 精神分裂症患者D2受体密度指数高于正常人 且变异较大 服药患者的配体结合率均下降 提示其D2受体占有率升高 服用典型抗精神病药者纹状体D2受体占有率较未服药或服用非典型抗精神病药者高 发生锥体外系不良反应者占有率也较高 基础状态时患者和健康人D2受体利用度无差异 使用苯丙胺后患者的D2受体利用度明显下降 而过度的多巴胺释放与患者某些症状的加重有关 从未用药的精神分裂症患者 用药3天后 基底核与额叶的配体结合率比值的变化与疗效和锥体外系不良反应明显相关：疗效好 不良反应小的患者比值下降；而疗效差 不良反应大的患者比值上升 这提示抗精神病药会引起后一类患者基底核D2受体的上调。

　　PET能更清晰地观察不同刺激下脑部的激活状态 某些药物对脑部的激活情况 特异性中枢部位的受体占有率 各相关部位的动态变化 以及药物血浓度及临床疗效间的关系等 PET的受体研究结果表明 精神分裂症患者5HT2受体并不减少 患者的锥体外系不良反应与D2受体占有率有关 后者是剂量依赖性的 且与患者的年龄有关。

　　精神分裂症的fMRI研究常与其认知缺陷症状研究联系在一起 认知功能研究发现精神分裂症患者的认知缺陷症状涉及多个领域 如记忆力 注意力 执行功能及整合功能等 不同学者针对上述不同认知缺陷设计使用了不同fMRI认知研究模式 其中 记忆力(尤其工作记忆)的fMRI研究最多 精神分裂症患者工作记忆的fMRI研究结果并不一致 较多研究支持精神分裂症患者(包括高危后代)额叶背外侧(DLFC)及顶叶后下部的激活低下 但也有一些相反的结论 得出额叶激活增加 此外 Fletcher等研究发现随着言语性工作记忆容量的增加 对照组的DLFC激活增加 而精神分裂症患者上述部位的激活却随着容量的增加而减少；Stevens等和Barch等研究发现言语性工作记忆较非言语性工作记忆激活低下更明显 可能反映精神分裂症患者言语性工作记忆的缺陷更明显 至于治疗前后的fMRI研究极少 Wexler等用系列单词位置记忆测验研究了认知训练对认知功能的影响 8例病情稳定的患者接受为期10周的记忆训练 发现认知训练后精神分裂症患者左侧额下回的激活较训练前明显增强；Wykes等用倒数n项测验(n=2)研究精神分裂症患者认知治疗前后的变化 发现认知治疗后精神分裂症患者与工作记忆有关的脑区(尤其额叶)激活明显增加 中国刘登堂及江开达等也运用fMRI对首发精神分裂症患者进行了研究 以倒背数字作业测验作为刺激模式 倒背数字作业测验主要测定被试者对语言材料信息的保持功能 同时有选择性注意及执行控制的认知成分参与 研究发现 治疗前首发精神分裂症患者的左侧DLFC(主要是左侧额上回) 左侧额叶腹外侧(VLFC)及左侧顶叶后下部(左侧顶上小叶及左侧缘上回)的激活低下 这与上述已知有关研究结果基本一致 提示精神分裂症患者在发病初期就存在工作记忆(主要是言语性工作记忆)缺陷 用利培酮或氯丙嗪治疗2个月后复查fMRI 发现利培酮治疗后 精神分裂症患者的左侧额上回及左侧额下回的激活低下明显改善 氯丙嗪治疗后 精神分裂症患者的左侧额上回及左侧额下回的激活低下也有改善 并且 利培酮组及氯丙嗪组在治疗前后各脑区的变化并未发现明显差异 进一步分析原因 这可能与本研究所取样本均为以阳性症状为主的首发精神分裂症有关 治疗后两组患者的阳性症状均明显改善 与阳性症状有关的认知缺陷症状亦改善 若进一步随访 两组之间可能有差异。

　　（1）脑部静息状态的研究：对某类疾病患者静息状态下脑部功能的研究往往是作为这类疾病影像学研究的开始工作 产生的研究结果也多被用作基线数据 用于和其他非静息状态下的结果作比较。

　　精神分裂症患者静息状态下局部脑血流与健康对照组并无差异 所不同的是其额叶相对后部脑区而言活性并不增加 而在健康对照组中这一特性较明显 特别在前额叶皮质区表现得更为突出 尽管有另一些研究并不支持这种结论 但据此提出的精神分裂症“低额叶功能”已成为至今为止有关精神分裂症的经典学说 此后 运用SPECT和PET技术也发现了相同的结果 特别是在前额叶和左侧额叶皮质区 关于精神分裂症患者静息研究的另一重要发现是基底核活性增加 这似乎是抗精神病药物治疗后的继发现象 与健康对照组服用单一剂量抗精神病药物后壳核活性增加的现象相吻合。

　　对上述结果的解释中遇到的最大问题是难以确定被检查对象在所谓“静息状态”下的认知活动情况 因为在“静息状态”下 患者依然存在的情感和认知活动因人而不同 这一不同则造成相应脑部区域的不同功能状态 研究人员甚至已证实不同的“静息状态”下(闭眼 塞耳 闭眼并塞耳) 健康人会表现出不同的脑部功能状态 他们因此认为“静息状态”是一个不恰当的名称 尽管如此 有关“静息状态”的研究还是提供了部分精神障碍脑功能缺损的依据 这为进一步研究这些疾病的特质提供了可做对照的基线 而如何使“静息状态”成为真正意义上的“静息” 也已经是该领域内新的探索方向。

　　（3）认知激活状态下脑功能的研究：采用认知激活任务 测量受试者在完成任务时的脑功能状态是精神疾病研究中使用较多的影像学方法之一 为“在线”评估脑功能提供了途径 如使用激活前额叶皮质区的认知任务对精神分裂症认知功能进行研究就是一个范例 这些认知任务包括持续作业试验 威斯康星卡片分类试验 瑞文渐进模型试验和工作记忆试验等 精神分裂症患者在完成上述作业时 前额叶激活水平较对照组低下 由于精神分裂症患者通常的行为应答和反应水平均在较低水平 所以这类研究存在的问题是 无法肯定受试者在进行认知任务的同时脑部功能是否被“在线”成像 或“即时成像” 同时也无法确定前额叶激活水平低下是精神分裂症应答和反应水平低下的原因还是结果 为回答后一问题 研究人员设计了这样的方案 即对有着与精神分裂症患者类似的低应答和反应模式的亨廷顿病(HD)的患者进行威斯康星卡片分类试验 但HD患者未表现出低额叶激活水平 这至少从一定程度上说明 无法将低额叶激活水平简单归因于低应答水平。

　　用H215OPET技术检查精神分裂症患者 完成多级记忆任务时的前额叶皮质血流情况 当任务为回忆几个单词时 患者完成任务的情况和其前额叶的激活情况均与对照组相似；当要求回忆的单词数量增加时 患者对任务的完成情况变差 且该临床表现与患者的前额叶血流无法随认知任务的负荷加重而相应增加有关 提示患者前额叶对认知任务的响应能力下降可能仅在患者无法完成认知任务的要求时才会显现。

　　此外 精神分裂症患者前额叶激活的异常因所采用的认知激活任务的特点不同而呈现不同情况 如患者在完成语词流畅性任务时表现出前额叶低激活水平 而在完成语意决定任务时则不出现这一现象 尽管上述两项任务均属语词加工任务 并都与前额叶激活有关 但前者的要求是根据提示产生词汇 而后者要求对外部的刺激语汇进行分类 因此推测精神分裂症患者前额叶低激活水平与其内源性的合成能力缺陷有关。

　　（3）精神症状的研究：

　　①症状群与局部脑功能关系的研究：精神分裂症患者存在3组较具特征性的临床症状 即“阴性症状” “思维障碍”和“阳性症状”(即幻觉和妄想) 用PET检查患者局部脑血流的方法 发现阴性症状与前额叶血流呈负相关；思维障碍与扣带回的功能相关；而幻觉与妄想与颞叶中部皮质区的血流相关。

　　如果将抑郁症的症状分为3组 采用相同的方法对抑郁症进行研究后发现 其中的焦虑症状与扣带回后部和顶叶下部皮质区的血流正相关；精神运动性迟滞和抑郁情绪与左背侧前额叶和顶叶皮质区血流负相关；而认知功能则与左侧前额叶中部皮质血流正相关 此外 还发现无论是单相还是双相抑郁 患者腹侧皮质区相对胼胝体膝部有功能异常下降；而在双相躁狂患者 则表现为该部分功能上升 这一现象提示该区域的功能状况可能是情感状态依赖性的 即随情感状态的变化而变化。

　　②症状发作时的即刻脑功能研究：一些研究人员认为比较相同疾病诊断的患者发生某一症状的当时和不发生症状时的脑部功能情况 是揭示症状特质更为直接的方法 他们比较了有幻听症状的精神分裂症患者和无幻听症状的患者的脑部功能 发现有幻听症状的患者颞叶外侧部的代谢水平相对较低 而右下侧额叶区的代谢相对较高 另有研究比较同一组患者在存在丰富幻听时和幻听症状缓解后的脑功能 对有幻听症状的患者 要求其在听见幻听时移动其手指 试验人员则在看见其手指移动的当时进行脑功能成像 结果发现成像当时有幻听的患者左下额叶区的局部血流较无幻听的患者升高 左侧前扣带回和颞叶皮质的血流也相对较高 其他研究人员重复上述试验时 将移动手指的要求改为揿按钮 结果提示幻听与纹状体 丘脑和颞叶中部皮质区的功能有关。

　　这些试验均以“捕捉”症状发生当时的脑功能变化为目的 但存在这样的缺陷 即精神症状常常是一种主观体验 试验数据的质量将最终取决于患者报告其症状的可信度和忠实度 而且 标记症状发生的过程 如移动手指或揿按钮这些动作本身也可能影响脑部的功能状态。

　　对精神症状进行横向研究是指对出现于不同疾病中的同一类症状进行研究 这一方法尤其适用于精神科 因为诸如妄想 抑郁和幻觉常在不同的精神疾病中出现 一系列的研究比较了继发于HD和帕金森病(PD)的抑郁与神经影像功能的关联 部分结果提示 双侧眶部 前额叶下部和前颞叶皮质区在两组患者中均呈低代谢；也有部分研究支持伴抑郁症状的PD患者表现为双侧额叶中部和前扣带回皮质区低代谢水平 尽管结果不同 但均提示抑郁症状本身可能独立于其所伴发的疾病 与联系额叶 颞叶皮质和纹状体神经通路的功能相关 这一神经通路的功能缺损将可能导致原发性抑郁 或与基底核部位相关的其他疾病 此外 对伴有精神运动贫乏的精神分裂症和伴有精神运动性迟滞的抑郁症进行比较研究后发现 这类症状与左背侧前额叶皮质区(DLPFC)的功能下降有关 而与其伴发于何种疾病无关 从上述研究可知 脑部存在着某些特定结构区或神经通路 一些精神症状的发生可能与这些部位的功能有关 而与症状发生于何种精神疾病无关。

　　3 神经受体影像

　　学技术对精神分裂症神经递质理论的研究精神分裂症是目前众多精神障碍中神经递质理论相对完善的一个 主要涉及多巴胺和5-HT两大递质系统 有关方面的分子影像学研究的重点也多集中于此 此类研究的主要设计模式可分两类：一类称为“临床研究” 目的是了解精神疾病在神经递质和受体等神经化学方面的异常 并进一步了解疾病的病理生理机制；另一类是“受体占位研究” 用于更好地了解药物的作用机制和途径。

　　中枢的多巴胺受体主要位于皮质和纹状体 由于适合于皮质多巴胺受体的放射性配体的开发和研制较晚 因此关于纹状体多巴胺受体方面的研究较多 临床研究证实 精神分裂症患者纹状体的多巴胺D2受体密度高于正常对照组 使用安非它明以刺激多巴胺的释放 释放的高峰与安非它明所致的一过性精神症状明显相关 这一现象与患者以往是否使用过抗精神病药无关；而且 上述现象仅在患者疾病加重时出现 在症状缓解后消失 对于该现象最常见的解释是患者的多巴胺释放因安非它明的刺激而增加 另一解释则是患者的D2受体对于多巴胺的亲和力增加。

　　安非它明刺激试验的缺陷在于突触间隙多巴胺的变化是由于非生理性刺激引起的 而且试验也未能提供有关突触间隙多巴胺基线浓度的数据 使用A甲基旁酪氨酸(AMPT)以抑制多巴胺的合成 并通过配体与突触后D2受体结合率的增加来评估抑制前突触间隙多巴胺的基线水平及其与突触后D2受体的结合率 由于上述配体与突触后D2受体结合率增加现象仅出现于体内试验 而未在体外试验中出现 因此提示该现象与受体上调无关 而是由于内源性的多巴胺消耗和原本被多巴胺结合的D2受体重新被解离有关 由上述试验证实 精神分裂症患者的疾病发作期 其D2受体与多巴胺的结合率高于健康对照组 这与患者突触间隙多巴胺水平较高的假说相吻合。

　　此外 使用特异放射性标记的配体对多巴脱羧酶和多巴胺转运蛋白的研究也同样证实了精神分裂症患者的多巴胺水平增高。

　　目前的“受体占位研究”主要用于对药物的受体作用机制的研究及经典与非经典抗精神病药物的比较研究 一般经典抗精神病药的D2受体占有率为70％～89％ 而氯氮平占有率为28％～63％ 即使将前者的剂量加至临床使用剂量的上限 后者则用临床使用剂量的下限 它们各自的受体占有率仍维持在原来的范围内 提示D2受体占有率与药物剂量无关 而是药物特性的一个指标 可用于区分经典与非经典抗精神病药 然而对利培酮和奥氮平这两类非经典抗精神病药的研究结果不支持这一说法 因为两者的D2受体占有率均随剂量的加大而升高。

　　关于5-HT的临床研究目前尚无重大突破 原因是其配体的非特异性结合率高 标记/干扰率低 血浆内的游离物难以测量 脑内清除率低 受体占位研究结果表明 5-HT2A受体的拮抗作用是非经典抗精神病药物区别于经典抗精神病药的特征 而 5-HT2A受体阻断后所致临床症状的改善依然是今后研究的方向。

　　4 精神分裂症脑诱发电位的改变

　　（1）P300：国外对精神分裂症P300研究 主要有以下几方面的发现：

　　①波幅下降 精神分裂症P300波幅明显减低 可能是信息主动加工过程的障碍以及由于被动注意缺损的结果 最近研究发现 精神分裂症的高危儿童P300波幅减低 认为P300可作为一项发病前预测指标；

　　②潜伏期延长 有20％～30％分裂症患者P300潜伏期延长 超过2个标准差；且发现精神分裂症高危儿童P300潜伏期显著缩短；

　　③P300分布于不同脑区 精神分裂症患者P300在头皮左中和后颞区活动缺损。

　　Olichney(1998)报道了P300波幅和发病年龄较晚的老年精神分裂症的关系 发现听觉P300在发病年龄较早的精神分裂症患者波幅下降 但发病年龄较晚的老年精神分裂症中未见有类似的改变 这项研究发现 发病年龄早和发病年龄晚的精神分裂症患者中 听觉P300的N100和N200波幅没有差别；而发病年龄早的精神分裂症患者的P300波幅比正常值有极显著下降 发病年龄晚的精神分裂症患者 其P300的波幅大多数均在正常值范围内 这表明发病年龄较早的精神分裂症患者有更严重的信息加工缺陷。

　　Weir(1998)描述了精神分裂症和抑郁症的P300潜伏期和地形图分布 根据DSM-Ⅲ-R诊断标准 检测19例右利手的阳性精神分裂症患者 14例右利手的抑郁症患者及31例正常人P300地形图 发现精神分裂症患者的左侧中央区显著缺陷 而抑郁症患者右侧听觉P300地形图中有缺陷 精神分裂症患者的潜伏期比正常人延长22ms 统计学分析有显著性差别；而抑郁症的潜伏期比正常人延长10ms 统计学分析无显著性差别。

　　Buchsbaum等人认为N100波幅的升高或降低反映了调控大脑皮质感觉传入通路的“阀门结构”开闭程度 N100的波幅随着光刺激强度的增高而升高 N100波幅除了受到刺激强度的影响外 还受人格因素的影响 他们还发现精神分裂症患者P300的N100～P200波幅下降；慢性精神分裂症的N100波幅改变与急性精神分裂症不同 前者升高 而后者降低 N100被认为与选择性注意有关。

　　精神分裂症P300的P3波幅下降是中国外研究报道一致的发现 P300中靶P3波幅降低可能是精神分裂症的属性标志之一 因为这一变异可见于缓解期的患者和部分高危人群。

　　（2）CNV：Ruiloba发现精神分裂症患者CNV有以下改变：

　　①基本波形变异大 无规律性；

　　②最高峰电位下降 平均波幅下降 且发现幻听 抑郁 妄想等精神症状患者 CNV波幅更低；

　　③CNV全程时间延长；

　　④操作反应测试的错误增加；E.指令刺激后负变化的时程(PINV)延长。

　　江开达等(1982)报道了76例精神分裂症CNV研究结果发现：

　　①波形特点：指令信号后负相期待波的形态不规则 稳定性差；

　　②CNV总时程延长 以PINV更明显 慢性精神分裂症患者CNV总时程延长至1612.9ms 而正常组仅为1154.6ms 差别非常显著 慢性精神分裂症PINV潜伏期为677.2ms 正常组为220.2ms 差别非常显著 同时 提出PINV超过400ms可作为精神分裂症临床诊断的电生理参考指标之一；

　　③CNV的峰电位下降：急性和慢性精神分裂症患者CNV峰电位均值分别为11.9±4.3μV 14.3±4.7μV 正常人组为16.7±4.9μV 差别非常显著；

　　④指令信号前负变化面积缩小 指令信号后负变化面积增大；

　　⑤指令信号后按键反应的时间明显延长 慢性精神分裂症患者更明显；

　　⑥CNV时程和波幅变化与精神分裂症患者临床症状缓解程度呈平行相关 急性患者经治疗后精神症状缓解 病情趋于稳定时 其CNV波形亦趋稳定 波幅升高 PINV潜伏期缩短(治疗前535.4±380.2ms 治疗后149.5±40.6ms) 认为CNV峰电位和PINV时程可作为评定患者近期疗效的一项客观的参考指标。

　　（3）N400：吴良堂等(1995)发现：精神分裂症患者未服药组N400波形多不规则 波幅下降 甚至消失 潜伏期延长 N400的波幅下降 表明其在语意期待方面有缺陷 N400的潜伏期延长 提示信息过程的的延搁。

　　任岩等(1997)报道：精神分裂症患者能诱发出明显的N400成分 在未服药时 N400的波幅明显低于正常人 波形也不同 在可能是精神分裂症患者的思维障碍等影响了大脑对信息的处理能力 因此对语意的非预期性差 对语意差异的辨认能力较低 语言信息处理能力不如正常人 造成N400异常。

　　侯沂(1993)对19例精神分裂症患者的事件相关电位N400进行对照研究发现：精神分裂症患者的N400潜伏期较正常对照组明显延长 波幅降低 额区更加明显 提示精神分裂症患者的语言发生机制及信息处理可能存在某种程度的障碍。

　　（4）MMN：精神分裂症患者在MMN实验中发现波幅下降 Javitt(1993)报道14例慢性精神分裂症患者的波幅下降 MMN波幅与年龄 智商无显著相关 波幅改变是精神疾病MMN研究颇为一致的结果。

　　（5）SEP：Shagass和Schwartz等报道 刺激100ms以前 精神分裂症患者的SEP波幅大于正常人 慢性患者大于急性精神分裂症患者 Shagass将精神分裂症患者分为两组：一是慢性组(包括慢性病程的未分化型 妄想型 单纯型)；二是“其他”组(包括紧张型 情感型 急性发作的精神分裂症) 从C3 C4处记录到的SEP发现 慢性组在N60处波幅特别高 这可能是慢性精神分裂症患者的一个特征 Shagass还报道了在精神分裂症患者中 抑郁症状量表评分低 而简明精神症状量表评分高的精神分裂症患者 其100ms内的SEP波幅比抑郁症症状量表评分高而简明精神症状量表评分低的分裂症患者为高 且变异小 另外 在体感刺激100ms以后的N130 P180 P280波 发现精神分裂症患者比正常人的波幅低 且不规则。

　　江开达等(1996)报道精神分裂症患者SEF主波P2波幅为1.26±0.9μV 正常人为3.5±1.2μV 两者有极显著性差异 发现精神分裂症的SEP波形变异还表现在部分患者P1或P3波较P2主波大 另外 还发现无论是正常人或是精神分裂症患者的P1 P3波的出现率均高于VEP AEP 这可能与VEP AEP传导途径的神经元换元次数及各种神经元的反应敏感度不同有关。

　　（6）AEP VEP：Shagass复习有关文献 发现精神分裂症AEP VEP的主要改变归纳为：

　　①主波群(N1-P2-N2)变异明显大于正常对照组；

　　②波幅降低；

　　③潜伏期缩短；

　　④后节律(300ms后)成分的活跃性低 表现P3波的各出现率低 幅度低；

　　⑤恢复功能改变 波幅恢复低于正常水平。

　　张明岛1983年曾报道82例精神分裂症患者AEP和VBP的变化 主要有以下发现：

　　①波形特点：急 慢性精神分裂症患者AEP VEP波形变异较正常人组大 急性精神分裂症患者更为明显 主波群(N1-P2-N2)形态不规则 不稳定 同一患者在相同时间内两轮实验波形无一致性可循；

　　②波幅降低：急 慢性精神分裂症患者N1-P2平均波幅较正常人组下降25％～30％ P2-N2波幅下降30％～40％ P2波幅下降17.5％～37.5％ 与正常对照组间均有非常显著的差异；

　　③潜伏期：急性患者P2波潜伏期较正常人组短 而慢性患者P2潜伏期与正常人组比较差异不明显。

　　Roth Schlor通过对VEPN1和P2潜伏期研究发现 潜伏期前移与阳性症状有关 而潜伏期延迟与情感淡漠等阴性症状有关 Schwartz Kopf分析了不同刺激强度VEP 比较了阴性 阳性症状之间VEP潜伏期的差异 结果显示 在低强度的刺激下 阳性症状组的平均P2潜伏期显著小于阴性症状组 Crow曾提出阴性症状代表着一种可能的器质性病变 它是由于大脑某区域的损害导致功能丧失。

　　（7）P50：王建军等(2001)研究显示精神分裂症组呈现两种改变：C-P50波幅降低和T-P50抑制减弱(T-P50波幅和T/P比的显著升高) 即感觉门异常 他们还发现精神分裂症患者P50与病程无关 从另一方面反映出该病的感觉门缺陷有其固有的物质基础 不少研究者认为 精神分裂症的注意障碍可能属于对注意的选择和维持问题 这与中枢性抑制功能障碍有关。

　　Venables(1964)提出 精神分裂症患者由于不能有效地过滤刺激以至于被过多的刺激所“淹没” 从而表现出分裂的症状 Epstein等(1970)认为精神分裂症患者在刺激输入增多时缺乏对输入信息的整合 并推测精神分裂症患者的注意和知觉障碍是由感觉传入的过滤或节制缺陷所致 因为这种缺陷会导致过度警觉和辨别困难 进一步的研究提示 中枢多巴胺功能亢进与条件反应P50波幅及潜伏期降低有关 去甲肾上腺素功能亢进与感觉门控缺陷有关。

　　5 精神分裂症影像学

　　研究中存在的问题无论是结构性还是功能性影像学研究 都存在这样一个问题 即对精神分裂症的异质性缺乏足够的重视 阳性型和阴性型 伴认知缺损和不伴认知缺损型 这些是人们已经知道的亚型 但一定还存在不知道的亚型 因此在进行任何研究时应该首先确定所要研究的亚型 以便使样本纯化而获得可靠结论 另外 额叶的功能和结构缺损是精神分裂症最值得关注的影像学发现 但这似乎与阴性症状的关系更加密切 至于阳性症状 是否也有哪一个部位与之对应呢？额叶的问题是精神分裂症的特征性表现还是状态性指标？这些问题可在对症状消失前后的患者脑部情况进行研究后了解 但至少目前答案仍是未知。

　　总之 精神分裂症不同亚型或症状群与大脑不同区域rCBF的关系较为复杂 由于不同的研究者采用的研究方法不尽相同 故结果有一定的差异 需采用统一的标准及方法进行研究 以便阐明精神分裂症亚型或精神病理症状与影像学指标变化之间的关系。

　　食物应该有以下注意：
　　1 植物油 蔬菜和水果。人体的内源性抗氧化系统很弱 主要依赖于外源性抗氧化系统。维生素E是能预防细胞膜脂质过氧化；维生素C预防细胞内原生质和胞液过氧化。这样 维生素E和维生素C就提供了一个完整的外源性抗氧化系统。早期精神分裂症很可能已有氧化应激和细胞损害 多吃植物油（富含维生素E） 新鲜水果和蔬菜（富含维生素C）能预防这种神经氧化损害 改善预后。
　　2 红花油和豆油。专家给服抗精神病药的精神分裂症病人每天加用12粒Efamol胶囊（每粒含亚油酸360毫克及其代谢物γ－亚麻酸45毫克）或加用安慰剂 4个月后交叉使用 结果发现 服胶囊比服安慰剂显著改善了精神病理评定量表分20％—30％ 红花油 葵花籽油 豆油和玉米油富含亚油酸的量高 可予补充。但另一方面 据一份跨国研究分析报告 杀人率与ω－6脂肪酸（其母体就是亚油酸）摄入呈正相关（γ＝0.94,P＜0.00001） 故易感攻击的精神分裂症病人应限制摄入这类油。
　　3 海产品。一项开放标签试验给20例慢性精神分裂症病人服含ω－3脂肪酸高的油10克（每克含二十碳五烯酸171毫克和二十二碳六烯酸114毫克） 结果发现阳性和阴性症状均有改善 但只有阴性症状改善达统计意义。另一项研究则未重复该结果。海产品包括藻类植物 软体动物及鱼类 都含有ω－3脂肪酸 ω－3脂肪酸参加磷脂膜合成 补之对精神分裂症有益无害。
　　4 哺乳。“高危孩子”是指有精神分裂症家族史 早产 分娩并发症 病毒感染或极度营养不良的孩子。人奶中必需脂肪酸含量高 哺乳对高危孩子后来发精神分裂症有保护作用 但对正常人群则作用较小。
　　总之 精神分裂症病人的饮食应遵循三多 三少和一不 “三多”是多吃蔬菜 水果 多吃素油 多吃海产品；“三少”是少吃肥肉 少吃糖类 少抽烟 “一不”是不沾酒

　　一 治疗

　　精神分裂症的治疗中 抗精神病药物起着重要作用。支持性心理治疗 改善病人的社会生活环境以及为提高病人社会适应能力的康复措施 亦十分重要。一般在急性阶段 以药物治疗为主。慢性阶段 心理社会康复措施对预防复发和提高病人社会适应能力有十分重要的作用。

　　1 抗精神病药物治疗

　　抗精神病药物 又称神经阻滞剂 能有效地控制精神分裂症的精神症状 40多年来广泛应用于临床 明显提高了精神症状的缓解率和精神病患者的出院率。有作者统计近100项(AFLehman 1998)双盲对照 发现抗精神病药物能对50％～80％左右精神分裂症阳性症状有明显疗效 而对照安慰剂仅5％～45％左右。

　　最常用的抗精神病药物 最早在20世纪50年代发现的有以氯丙嗪为代表的吩噻嗪类(Phenothiazine)药物；继之出现以氟哌啶醇为代表的丁酰苯类(Butyrophenone) 以及以氯普噻吨(泰尔登)为代表的硫杂蒽类(Thioxanthene)药物。按临床作用特点 可分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表 以镇静作用强 抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显 锥体外系副作用较轻 但对心血管和肝功能影响较明显为特点 治疗剂量较大。第二类以氟哌啶醇 三氟拉嗪为代表。此类药物的抗幻觉 妄想作用较突出 锥体外系副作用较严重 无镇静 抗兴奋作用 对内脏功能的副作用较轻。此外又发现苯甲酰胺类(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病药物。

　　非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神病症状的作用 而锥体外系副作用甚轻。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用。一度在国际上停止使用 但以后发现氯氮平对难治性精神分裂症的疗效优于前几类抗精神病药物而又开始在临床应用。但需要长期监测白细胞总数及分类 尤其在治疗早期。此外 氯氮平的发现引起了神经生化和精神药理学界对5-HT拮抗作用在治疗效果以及神经阻滞剂耐受性方面的关注(FleischnackerWW 1999)。

　　为减轻上述抗精神病药物的副作用 出现了第二代抗精神病药物 如既作用于DA受体 又作用于5-HT受体的利培酮(Risperidone)以及与氯氮平化学结构类似 但没有白细胞缺乏副作用的药物奥氮平(Olanzapine) 以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。

　　药物的选择 应考虑到临床症状特点以及病人的躯体状况特点。

　　(1)急性期系统药物治疗：首次发病或缓解后复发的病人 抗精神病药物治疗力求系统和充分 以求得到较深的临床缓解。一般疗程为8～10周。常用抗精神病药物的剂量如下：

　　①氯丙嗪：治疗剂量一般为300～400mg/d。60岁以上老年的治疗剂量 一般为成人的1/2或1/3。

　　②奋乃静：除镇静作用不如氯丙嗪外 其他同氯丙嗪。对心血管系统 肝脏和造血系统的副作用较氯丙嗪轻。适用于老年 躯体情况较差的患者。成人治疗量40～60mg/d。

　　③三氟拉嗪：药物不仅无镇静作用 相反有兴奋 激活作用。有明显抗幻觉妄想作用。对行为退缩 情感淡漠等症状有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。成人剂量20～30mg/d。

　　④氟哌啶醇：是丁酰苯类药物。本药能较迅速地控制精神运动性兴奋 有抗幻觉妄想作用 对慢性症状亦有一定疗效。锥体外系副作用较明显。成人治疗剂量12～20mg/d。

　　⑤氟哌噻吨(三氟噻吨 复康素)：本药对阴性症状效果较好。剂量10～20mg/d。日量在20mg以上时 易出现锥体外系副作用。对造血系统 肝 肾无毒性作用。起效较快 2周内见效。

　　⑥珠氯噻吨(氯噻吨 高抗素)：本药对妄想 幻觉以及兴奋 冲动等行为障碍效果较好。每片10mg 治疗剂量40～80mg/d。起效较快 1周可出现疗效。

　　⑦氯氮平：因其有明显抗精神病作用 而锥体外系副作用甚轻 而开始应用于临床。其主要缺点是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用 出现率约1％左右。需要定期检测 治疗开始2个月需每周1次 3个月后需每2周1次。一旦出现粒细胞减少 应立即停药。中国外双盲研究资料显示 氯氮平对急性精神分裂症症状疗效与氯丙嗪等相等同 但对难治性精神分裂症疗效优于氯丙嗪(MeltzerHY 1995)。国外对难治性精神分裂症6周双盲 多中心协作资料(Kane 1988) 发现氯氮平600mg/d的疗效优于氯丙嗪1200mg/d 前者20％有效 后者为4％。常用治疗剂量300～400mg/d。

　　⑧舒必利(Sulpiride)：临床总疗效与氯丙嗪相接近 对控制幻觉 妄想 思维逻辑障碍有效外 对改善病人情绪 与周围人接触亦有治疗作用。治疗平均剂量600～800mg/d。

　　20世纪90年代以来 出现了第二代新型抗精神病药物。这类药物的药理作用不仅限于D2受体 同时作用于5-HT2受体及其他受体。其特点是锥体外系副作用等明显低于第一代。

　　⑨利培酮(维思通)：是5-HT2/D2受体平衡拮抗剂。其主要优点是锥体外系副作用较轻 除对妄想等阳性症状有效外 亦能改善阴性症状。中国多中心研究发现 利培酮治疗精神分裂症对阳性症状及阴性症状均有效 患者对该药的耐受性及依从性也较好(顾牛范 1998)。成人治疗剂量为3～4mg/d 个别可达6mg/d。

　　⑩奥氮平(奥兰扎平)：作用于D4 D3 D2受体及5-HT2 α2受体。较氯氮平的优点是无粒细胞缺乏的严重副作用 无锥体外系副作用。中国临床研究发现 奥氮平对阳性 阴性症状以及一般精神病态均有良好疗效 锥体外系不良反应少(舒良 1999)。成人治疗剂量为5～20mg/d。

　　治疗剂量：属于吩噻嗪类药物的有癸氟奋乃静(氟奋乃静癸酸酯)12.5～25～50mg 每2～3周肌内注射一次；棕榈酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕榈酸酯) 50～100mg 每3～4周肌注1次；属于丁酰苯类的有癸氟哌啶醇(安度利可长效针剂)50～100mg肌注 每2～4周1次；五氟利多30